ДО
КМЕТА НА
..................................
(община/район)
З А Я В Л Е Н И Е
за издаване на карта за безплатно паркиране на МПС, обслужващо хора с трайни увреждания,
и за използване на улеснения при паркиране
(Уникален идентификатор на административната услуга - 2012)
От ........................................................................................................................................ ,
(посочете трите имена на физическото лице)
ЕГН ..........................................., постоянен/настоящ адрес: гр./с. ....................................,
община......................................, област ..............................................................................,
ул. (ж.к.) ........................., тел.: ............................................................................................,
електронен адрес ..................................................................................................................
Упълномощено лице (придружител)
..............................................................................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
Телефон .............................
Заявявам желанието си на основание чл. 99а от Закона за движение по пътищата и съгласно изискванията
на стандартизирания модел на Общността от Приложението към Препоръка 98/376/ЕО на Съвета от 4 юни 1998 г. да ми бъде издадена "Карта за паркиране за хора с трайни увреждания".
Известно ми е, че:
• картата е валидна само при присъствието на притежателя и като водач или пътник и придружена с решение на ТЕЛК/НЕЛК;
• картата се поставя на долния десен ъгъл на предното стъкло на МПС по такъв начин, че предната и страна да е ясно видима за проверка.
Декларирам, че към датата на настоящото заявление:
• имам издадено експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК с № ................... от дата ............
• не притежавам карта за безплатно паркиране на МПС, която обслужва хора с трайни увреждания, и за използване на улеснения при паркиране.
Известно ми е, че за неверни данни, посочени в тази декларация, нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Задължавам се при промяна в обстоятелствата, които дават право на ползване на тази карта, в 7-дневен срок да уведомя общината и да върна картата.
Прилагам актуална цветна снимка - 1 брой.
Желая издаденият индивидуален административен акт да бъде получен:
0 Лично от ЦАО
Дата: ....................... Заявител: