КМЕТА НА
.....................................
(община/район)
З А Я В Л Е Н И Е
за издаване на удостоверение за факти и обстоятелства по териториално и селищно устройство
(Уникален идентификатор на административната услуга - 2119)
От ............................................................................................................................................ ,
(посочете трите имена на физическото лице или наименованието на юридическото лице)
ЕГН/ЕИК.........................................................., постоянен/настоящ адрес или адрес на
управление на юридическото лице: гр./с. .........................................................................,
община......................, област................................, ул. (ж.к.) .............................................,
тел.: ................................, електронен адрес ...........................
Юридическото лице се представлява от ............................................................................
................................................................................................................................................,
(трите имена на представителя/пълномощника и ЕГН)
№/дата на пълномощното ....................................................................................................
Заявявам желанието си да ми бъде издадено удостоверение за:
............................................................................................................................................... ,
в недвижим имот, представляващ УПИ/ПИ № ................., кв. № ....................................,
по плана на ...................................... с административен адрес: гр. ..................................,
община ............................................................., област .......................................................,
ул. ............................................................................................................................................
(ж.к., бул., ул., сграда, №, вх., ет., ап.)
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за наследници - в случаите, когато имотът е придобит по наследство (прилага се само ако наследодателят не е с постоянен адрес на територията на същата община).
2. Документ за платена такса, освен ако плащането е извършено по електронен път.
0 Плащането е извършено по електронен път (отбележете със знак S, когато плащането е извършено по електронен път).
Желая издаденият индивидуален административен акт да бъде получен:
0 Лично от ЦАО.
0 Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес: ...........................................................,
...............................................................................................................................................,
като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при получаването на акта за вътрешни пощенски пратки, и съм съгласен документите да бъдат пренасяни от оператора за служебни цели. Индивидуалният административен акт да бъде изпратен:
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка;
• като вътрешна куриерска пратка;
• като международна препоръчана пощенска пратка.
0 По електронен път на електронен адрес ............................
Дата: .............................. Заявител: ..............................
(подпис)
