ДО
КМЕТА НА
..................................
(община/район)
 
 ЗАЯВЛЕНИЕ
за издаване на удостоверение за облагаеми имущества и декларирани данни по Закона за местните данъци и такси (ЗМДТ)
(Уникален идентификатор на административната услуга - 2071)
 
От ........................................................................................................................................... ,
(посочете трите имена на физическото лице или наименованието на юридическото лице)
ЕГН/ЕИК ............................................................, постоянен/настоящ адрес или адрес на
управление на юридическото лице: гр./с. ........................................, община .................,
област ............................................, ул. (ж.к.) .....................................................................,
тел.: ............................., електронен адрес ..................................
Юридическото лице се представлява от ............................................................................
.................................................................................................................................................
(трите имена на представителя/пълномощника и ЕГН)
№/дата на пълномощното ....................................................................................................
Заявявам желанието си да ми бъде издадено удостоверение за облагаеми имущества и декларирани данни по ЗМДТ, което ми е необходимо във връзка с ..............................
Прилагам документ за платена такса, освен ако плащането е извършено по електронен път.
0 Плащането е извършено по електронен път (отбележете със знак S, когато плащането е извършено по електронен път).
Желая издаденият индивидуален административен акт да бъде получен:
0 Лично от ЦАО.
0 Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес: ......................................................
...........................................................................................................................................,
като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при получаването на акта за вътрешни пощенски пратки, и съм съгласен документите да бъдат пренасяни от оператора за служебни цели. Индивидуалният административен акт да бъде изпратен:
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка;
• като вътрешна куриерска пратка;
• като международна препоръчана пощенска пратка.
По електронен път на електронен адрес .................................
 
 
 
Дата: .......................                                                                   Заявител: .............................
                                                                                                                             (подпис)