ДО
КМЕТА НА
..................................
(община/район)
ЗАЯВЛЕНИЕ
за заверка на документи по гражданско състояние за чужбина
(Уникален идентификатор на административната услуга - 2110)
От ........................................................................................................................................ ,
(посочете трите имена на физическото лице)
ЕГН ..............................., постоянен/настоящ адрес: гр./с. ...............................................,
община................., област ..................., ул. (ж.к.) .............................................................,
тел.: ..............................................., електронен адрес ........................................................
Заявявам желанието си да ми бъдат заверени следните документи по гражданско състояние за чужбина:
.................................................................................................................................................
(посочва се видът на документа: удостоверение за раждане - дубликат, препис-извлечение от акт за смърт, и др.)
Документите са ми необходими за: ....................................................................................
(посочва се държавата)
Прилагам документ за платена такса, освен ако плащането е извършено по електронен път.
0 Плащането е извършено по електронен път (отбележете със знак S, когато плащането е извършено по електронен път).
Желая издаденият индивидуален административен акт да бъде получен:
0 Лично от ЦАО.
0 Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес: ..........................................................,
като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при получаването на акта за вътрешни пощенски пратки, и съм съгласен документите да бъдат пренасяни от оператора за служебни цели. Индивидуалният административен акт да бъде изпратен:
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка;
• като вътрешна куриерска пратка;
• като международна препоръчана пощенска пратка.
0 По електронен път на електронен адрес.....................................................
Дата: ....................... Заявител: .............................
(подпис)