Избиратели с трайни увреждания, които не им позволяват да упражнят избирателното си право в изборното помещение, но желаят да гласуват с подвижна избирателна кутия заявяват желанието си в писмена форма, чрез заявление по образец (Приложение № 67-НС), чл. 37, ал. 1 от Изборния кодекс. Заявлението трябва да е саморъчно подписано и може да бъде подадено от упълномощено лице или изпратено по пощата, факс или електронно заявление със същото съдържание през интернет страницата на общината по постоянния адрес или по настоящия адрес, когато е направено искане по чл. 36 ИК и лицето е вписано в избирателния списък по настоящия му адрес. При подаване на електронно заявление не се изисква електронен подпис.
Заявлението може да бъде изтеглено от интернет страницата на Община Лом, секция“ - „Избори“ .
Заявлението може да бъде подадено чрез портала за електронни административни услуги на МЕУ - https://egov.bg/wps/portal/egov/dostavchitsi%20na%20uslugi/obshtinski%20administratsii/uslugi?supplierId=